Descriere patologie
Sindromul de tunel carpian (STC) reprezintă o neuropatie de compresie a nervului median la nivelul tunelului carpian, o structură fibro-osuoasă situată la nivelul articulației pumnului. Tunelul carpian este delimitat posterior de oasele carpiene și anterior de ligamentul carpian transversal. Nervul median traversează acest tunel împreună cu tendoanele flexorilor superficiali și profunzi ai degetelor, iar compresia sa rezultă în simptomatologia specifică acestui sindrom.(2,7)
Manifestările patologiei
Manifestările sindromului de tunel carpian (STC) sunt rezultatul compresiei nervului median la nivelul tunelului carpian, care afectează atât componentele senzoriale, cât și pe cele motorii ale mâinii. Aceste manifestări pot varia de la forme ușoare până la severe, în funcție de durata și intensitatea compresiei.
1. Simptome senzoriale
Acestea sunt, în general, primele semne clinice și afectează teritoriul de distribuție al nervului median: degetele mare, arătător, mijlociu și jumătatea radială a degetului inelar.
Parestesii (furnicături): Sunt cele mai frecvente simptome și se manifestă prin senzații de furnicături, amorțeală sau înțepături la nivelul degetelor. Aceste simptome sunt adesea mai pronunțate în timpul nopții sau dimineața devreme, pacientul raportând adesea că trebuie să-și „scuture” mâna pentru a ameliora disconfortul.
Hipoestezie (scăderea sensibilității): Pe măsură ce compresia nervului progresează, pacienții pot observa o reducere a sensibilității la nivelul degetelor, în special la atingere fină sau variații de temperatură.
Durere: Durerea poate fi localizată la nivelul încheieturii mâinii, cu iradiere către antebraț, umăr sau chiar gât. În stadiile incipiente, aceasta poate fi intermitentă, dar în cazurile avansate poate deveni constantă și invalidantă.
2. Simptome motorii
Pe lângă simptomele senzoriale, compresia prelungită a nervului median poate afecta funcția motorie a mâinii.
Slăbiciune musculară: Pacienții pot resimți o scădere a forței musculare, în special în mușchii tenari, care sunt inervați de nervul median. Aceasta afectează capacitatea de apucare a obiectelor mici și poate duce la scăparea obiectelor din mână.
Atrofia mușchilor tenari: În cazurile avansate, compresia cronică a nervului median poate duce la atrofia mușchilor tenari (abductorul scurt al policelui, oponentul policelui), determinând o scădere vizibilă a masei musculare la nivelul bazei degetului mare.
Dificultăți în realizarea mișcărilor fine: Activități zilnice precum încheierea nasturilor, ținerea unui stilou sau tastarea devin din ce în ce mai dificile din cauza afectării coordonării și a scăderii forței musculare.
3. Manifestări diurne și nocturne
Simptome nocturne: Acestea sunt frecvente și reprezintă un simptom caracteristic al STC. Pacienții se trezesc adesea din somn din cauza furnicăturilor sau a durerii și au nevoie să își miște mâinile pentru a ameliora simptomele. Aceste simptome nocturne sunt atribuite poziției mâinii în timpul somnului, care poate favoriza compresia nervului median.
Simptome diurne: În stadii mai avansate, simptomele se pot manifesta și în timpul zilei, mai ales în timpul activităților care implică flexia repetitivă a încheieturii mâinii, cum ar fi tastatul, utilizarea unui mouse, condusul sau ținerea unui telefon.
4. Manifestări asociate cu activitatea
Pacienții observă adesea o agravare a simptomelor în timpul sau după activități repetitive care implică flexia și extensia încheieturii, cum ar fi:
- Utilizarea tastaturii și a mouse-ului.
- Condusul pe perioade lungi de timp.
- Apucarea sau ținerea unor obiecte grele sau vibrante (ex. scule).
5. Complicații pe termen lung
Dacă sindromul de tunel carpian nu este diagnosticat și tratat la timp, pot apărea complicații pe termen lung, cum ar fi:
Deficit funcțional permanent: Compresia prelungită poate duce la leziuni nervoase ireversibile, cauzând o pierdere permanentă a sensibilității și a forței musculare la nivelul mâinii.
Atrofia ireversibilă a mușchilor tenari: În cazurile severe, pierderea completă a masei musculare la nivelul bazei degetului mare poate determina dificultăți semnificative în funcționarea mâinii, afectând abilitatea de a efectua activități zilnice de bază.(2,6)
Cauzele patologiei
Sindromul de tunel carpian (STC) este cauzat de compresia nervului median la nivelul tunelului carpian, un canal îngust situat la nivelul încheieturii mâinii. Această compresie poate fi rezultatul unor factori anatomici, funcționali sau patologici. Iată principalele cauze și factori de risc pentru STC:
1. Mișcări repetitive și suprasolicitarea încheieturii
Activități profesionale: Munca ce implică mișcări repetitive ale mâinii și încheieturii, precum tastarea la calculator, utilizarea sculelor manuale sau echipamentelor vibrante, poate cauza inflamație și compresia nervului median.
Hobby-uri: Activități care implică utilizarea frecventă a mâinilor (cum ar fi croșetatul, pictura, grădinăritul, sporturile care implică prinderea unui obiect) pot contribui la dezvoltarea sindromului de tunel carpian.
2. Factori anatomici
Tunel carpian îngust: Unele persoane au un tunel carpian mai îngust din punct de vedere anatomic, ceea ce crește susceptibilitatea la compresia nervului median.
Anomalii structurale: Fracturi sau luxații ale încheieturii mâinii pot modifica structura tunelului carpian, provocând compresie.
Tendințe genetice: Structura și dimensiunea tunelului carpian pot fi moștenite, ceea ce explică o predispoziție familială la această afecțiune.
3. Afecțiuni inflamatorii și sistemice
Artrita reumatoidă: Inflamația cronică a articulațiilor și tendoanelor din artrita reumatoidă poate duce la îngroșarea și inflamația țesuturilor din tunelul carpian, punând presiune pe nervul median.
Guta: Depozitele de cristale de acid uric pot provoca inflamații și compresie nervoasă.
4. Afecțiuni metabolice
Diabetul: Persoanele cu diabet sunt predispuse la afectări nervoase (neuropatie), ceea ce poate agrava simptomele sindromului de tunel carpian.
Hipotiroidismul: Funcția tiroidiană scăzută poate duce la retenția de lichide și la edem, mărind presiunea în tunelul carpian.
5. Sarcina și modificările hormonale
Sarcina: În timpul sarcinii, retenția de lichide și edemul pot provoca creșterea presiunii în tunelul carpian, ceea ce duce la compresia nervului median. Simptomele tind să dispară după naștere, odată ce echilibrul hormonal și lichid se normalizează.
Menopauza: Schimbările hormonale la menopauză pot crește riscul de edem, afectând spațiul tunelului carpian.
6. Obezitatea
Persoanele supraponderale sau obeze sunt expuse unui risc mai mare de a dezvolta STC, deoarece excesul de greutate poate contribui la creșterea presiunii în tunelul carpian din cauza retenției de lichide și a inflamației crescute.
7. Traumatisme
Leziuni directe la încheietura mâinii: Loviturile sau traumatismele pot provoca umflături și modificări structurale la nivelul tunelului carpian, ducând la compresie.
8. Chisturi, tumori sau alte formațiuni
Chisturile sinoviale, tumori benigne, excrescențele osoase sau lipomurile pot ocupa spațiu în tunelul carpian, provocând presiune suplimentară asupra nervului median.
9. Îmbătrânirea
Pe măsură ce îmbătrânim, țesuturile din jurul nervilor și tendoanelor pot deveni mai puțin flexibile și mai susceptibile la inflamații și leziuni. Odată cu vârsta, incidența STC crește, în special din cauza modificărilor degenerative și a scăderii elasticității țesuturilor.
10. Factori genetici și predispoziții familiale
Unii oameni sunt pur și simplu predispuși din punct de vedere genetic la dezvoltarea STC din cauza structurii anatomice moștenite, cum ar fi un tunel carpian mai îngust.
11. Boli sistemice sau cronice
Afecțiuni precum insuficiența renală cronică pot duce la modificări metabolice care afectează țesuturile din tunelul carpian.(5,7,9)
Diagnosticicarea patologiei
Aceasta afecțiune poate cauza o varietate de simptome senzoriale și motorii, incluzând durere, parestezii și slăbiciune musculară la nivelul mâinii și degetelor. În acest context, diagnosticarea precoce și corectă este esențială pentru prevenirea afectării ireversibile a nervului și pentru îmbunătățirea calității vieții pacientului.
1. Anamneza medicală
Prima etapă în procesul de diagnostic este anamneza detaliată. Pacientul trebuie întrebat cu privire la simptomele clinice, inclusiv debutul, durata, intensitatea și caracterul acestora. De regulă, pacienții cu STC prezintă următoarele manifestări:
Amorțeală și furnicături în primele trei degete și jumătatea radială a degetului inelar.
Durere ce poate iradia proximal către antebraț sau umăr.
Slăbiciune musculară și dificultate în efectuarea mișcărilor fine, cum ar fi apucarea unor obiecte mici.
Se vor explora factorii predispozanți, cum ar fi activitățile profesionale ce implică mișcări repetitive ale încheieturii, utilizarea computerului, precum și istoricul medical de diabet zaharat, hipotiroidism, sarcină sau artrită reumatoidă.
2. Examenul fizic
Examenul clinic este esențial în confirmarea suspiciunii de STC și în excluderea altor cauze de neuropatie. Examenul fizic include următoarele teste specifice:
- Testul Phalen: Pacientul este rugat să mențină încheietura mâinii flectată la 90 de grade timp de 60 de secunde. Apariția paresteziilor în distribuția nervului median este un semn pozitiv pentru STC.
- Semnul Tinel: Percuția ușoară a suprafeței volare a încheieturii mâinii, deasupra tunelului carpian, poate declanșa parestezii la nivelul degetelor inervate de nervul median.
- Testarea forței musculare: Se evaluează mușchii tenari (abductorul scurt al policelui și oponența policelui), slăbirea acestora fiind un semn de compresie severă și cronică a nervului median.
3. Investigații paraclinice
Investigațiile paraclinice sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului, mai ales în cazurile atipice sau în situațiile în care diagnosticul clinic este incert.
Electromiografia (EMG) și studiul conducerii nervoase (SCN): Aceste teste sunt considerate standardul de aur în diagnosticarea sindromului de tunel carpian. SCN măsoară viteza de conducere a impulsurilor nervoase prin nervul median. O reducere semnificativă a vitezei de conducere sau prezența blocului de conducere la nivelul tunelului carpian este diagnostică pentru STC. EMG poate evidenția inervarea mușchilor inervați de nervul median, semn al afectării nervoase avansate.
Ultrasonografia: Este o metodă neinvazivă de evaluare a tunelului carpian și poate evidenția îngroșarea nervului median la nivelul încheieturii, semn caracteristic pentru compresia acestuia. De asemenea, poate exclude prezența unor leziuni structurale, cum ar fi chisturile sau tumorile.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN): Deși utilizată mai rar în practica clinică obișnuită pentru diagnosticarea STC, RMN-ul poate furniza imagini detaliate ale structurilor moi și poate exclude alte afecțiuni locale, cum ar fi sinovita inflamatorie sau tenosinovita flexorilor.
4. Testele de laborator
În anumite cazuri, este indicat să se efectueze analize de sânge pentru a identifica posibilele comorbidități sau cauze subiacente ale sindromului de tunel carpian, cum ar fi:
Glicemia și HbA1c pentru diagnosticarea diabetului zaharat.
TSH pentru evaluarea disfuncției tiroidiene (hipotiroidism).
VSH și factorul reumatoid pentru a exclude artrita reumatoidă sau alte boli inflamatorii sistemice.(3,4,8)
5.Kinetoterapie în patologie
Tratamentul fiziokinetoterapeutic pentru sindromul de tunel carpian (STC) este un aspect important în gestionarea acestei afecțiuni, în special în stadiile incipiente sau moderate ale bolii. Scopul fizioterapiei este de a reduce simptomele, de a îmbunătăți funcționalitatea mâinii și de a preveni progresia bolii. Iată un protocol de tratament fiziokinetoterapeutic care implică tehnici de terapie manuală, exerciții de întărire, mobilizare și metode de reducere a durerii:
1. Reducerea inflamației și durerii
În fazele acute, tratamentul se concentrează pe reducerea durerii și a inflamației. Tehnicile folosite includ:
Crioterapia (aplicarea de gheață): Reduce inflamația și durerea prin vasoconstricție locală.
Electroterapia: Modalități precum TENS (stimulare electrică nervoasă transcutanată) pot fi folosite pentru a ameliora durerea și pentru a stimula regenerarea nervoasă.
Ultrasunete terapeutice: Acestea pot contribui la reducerea inflamației și la promovarea regenerării țesuturilor afectate prin efectul de micro-masaj profund și încălzire.
Laserterapia de joasă frecvență: Stimulează regenerarea țesuturilor și reduce inflamația.
2. Terapia manuală și mobilizarea nervului median
Terapia manuală poate ajuta la restabilirea mobilității și la reducerea compresiei nervului median. Printre tehnicile aplicate se numără:
Mobilizarea nervului median: Tehnicile de „neurodinamică” (sau gliding) implică mobilizarea controlată a nervului pentru a reduce aderențele și pentru a îmbunătăți mobilitatea acestuia în tunelul carpian. Un exercițiu comun este „gliding-ul nervului median”, care presupune mișcări controlate ale încheieturii și degetelor în diferite poziții de alungire a nervului.
3. Exerciții de întindere și mobilitate
Exercițiile de stretching ajută la menținerea și îmbunătățirea mobilității încheieturii mâinii și a degetelor, reducând tensiunea asupra nervului median.
Întinderea flexorilor încheieturii: Brațul se întinde în față cu cotul întins, iar mâna se aduce în extensie (cu palma în sus) folosind cealaltă mână pentru a întinde suplimentar. Se menține această poziție timp de 20-30 de secunde, de 3-5 ori pe zi.
Întinderea extensiei pumnului: Brațul este întins în față, iar mâna este adusă în flexie, de asemenea, folosind cealaltă mână pentru a adânci întinderea.
4. Exerciții de întărire musculară
O componentă importantă a tratamentului fiziokinetoterapeutic este întărirea musculaturii flexoare și extensoare a mâinii, pentru a îmbunătăți stabilitatea articulației și pentru a reduce tensiunea exercitată pe nervul median.
Exerciții izometrice: În primele etape, se folosesc exerciții izometrice (menținerea contracției musculare fără mișcare) pentru mușchii antebrațului și mâinii.
Exerciții cu o minge de cauciuc sau putty (plastilină de rezistență): Acestea sunt utile pentru a îmbunătăți forța de prindere și coordonarea motorie fină.
Flexiile și extensiile controlate ale degetelor și ale pumnului: Se pot folosi benzi elastice pentru a opune rezistență în timpul acestor mișcări.
5. Exerciții funcționale și de propriocepție
Aceste exerciții au scopul de a reeduca pacientul în realizarea corectă a mișcărilor și de a restabili funcția normală a mâinii în activitățile zilnice.
Prinderea obiectelor mici: Pacientul poate exersa ridicarea și manipularea obiectelor mici (bile, creioane, chei) pentru a îmbunătăți dexteritatea și coordonarea.
Exerciții de propriocepție: Prin utilizarea unor instrumente precum discuri instabile sau plăci de echilibru, se stimulează feedback-ul neuromuscular pentru îmbunătățirea controlului motor fin.
6. Ergonomie și educație posturală
Un aspect important al fiziokinetoterapiei pentru sindromul de tunel carpian este educarea pacientului cu privire la ergonomia corectă în activitățile zilnice, mai ales pentru cei care lucrează cu calculatorul sau care efectuează mișcări repetitive:
Poziționarea corectă a mâinilor la tastatură și utilizarea unui mouse ergonomic.
Pauze regulate: Pacientul trebuie să fie instruit să ia pauze frecvente pentru a evita menținerea mâinilor în poziții care cresc riscul de compresie a nervului median.
7. Orteze și dispozitive de suport
În timpul tratamentului, mai ales pe durata nopții, se poate recomanda utilizarea unei orteze de încheietură care menține pumnul în poziție neutră sau ușor extinsă, reducând astfel presiunea pe nervul median.
8. Reevaluare și progresie
Pe măsură ce simptomele se ameliorează și pacientul câștigă mobilitate și forță, exercițiile pot deveni mai intense și mai specifice nevoilor funcționale ale pacientului. Reevaluările periodice sunt esențiale pentru a monitoriza progresul și pentru a ajusta programul de terapie.(1,3,4,6)
6.Recomandări generale
Tratamentul fiziokinetoterapeutic al sindromului de tunel carpian se concentrează pe reducerea simptomelor de compresie nervoasă printr-o combinație de tehnici manuale, electroterapie, exerciții de întindere și întărire musculară, precum și educație posturală și ergonomică. Scopul final este restabilirea funcției normale a mâinii și prevenirea reapariției simptomelor.
Autor:
Pop Mălina Nicole
Fizioterapeut
Zalău, 30.09.2024
Bibliografie:
- Dabbagh, A., Ziebart, C., MacDermid, J. C., Packham, T., & Grewal, R. (2023). The effectiveness of biophysical agents in the treatment of carpal tunnel syndrome-an umbrella review. BMC Musculoskeletal Disorders, 24(1), 645.
- Rotaru-Zavaleanu, A. D., Lungulescu, C. V., Bunescu, M. G., Vasile, R. C., Gheorman, V., Gresita, A., & Dinescu, V. C. (2024). Occupational Carpal Tunnel Syndrome: a scoping review of causes, mechanisms, diagnosis, and intervention strategies. Frontiers in Public Health, 12, 1407302.
- Shepard, S., Sajjadi, N. B., Checketts, J. X., Hughes, G., Ottwell, R., Chalkin, B., … & Vassar, M. (2024). Examining the public’s most frequently asked questions about carpal tunnel syndrome and appraising online information about treatment. Hand, 19(5), 768-775.
- Fuchs, J., & Rose, G. (2024). Alternative treatment of carpal tunnel syndrome with ultrasound-guided median nerve hydrodissection in the emergency department. The American Journal of Emergency Medicine, 84, 189-e5.
- Gerger, H., Macri, E. M., Jackson, J. A., Elbers, R. G., van Rijn, R., Søgaard, K., … & Chiarotto, A. (2024). Physical and psychosocial work-related exposures and the incidence of carpal tunnel syndrome: A systematic review of prospective studies. Applied ergonomics, 117, 104211.
- Yetiş, M., Kocaman, H., Canlı, M., Yıldırım, H., Yetiş, A., & Ceylan, İ. (2024). Carpal tunnel syndrome prediction with machine learning algorithms using anthropometric and strength-based measurement. Plos one, 19(4), e0300044.
- Bertacchini, P. (2024). Neurofascialvascular training for carpal tunnel syndrome as an evolution of neurodynamic treatment: a case report. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 39, 4-12.
- Wipperman, J., & Penny, M. L. (2024). Carpal Tunnel Syndrome: Rapid Evidence Review. American Family Physician, 110(1), 52-57.
- Jung, B., & Leggit, J. (2024). Surgical vs. Nonsurgical Treatment for Carpal Tunnel Syndrome. American Family Physician, 110(3), 235-236.
